CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECŢIE

I.Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)

Denumirea:

Adresa:

Telefon;

Fax:

E-mail;

Persoana desemnată cu formularea cererii:

I.1.I¹. Date privind agresorul

Numele şi prenumele:

Adresă:

Telefon:

Fax:

E-mail:

II.Asistenţa Juridică

Victima are un avocat? În caz negativ, doreşte să i se acorde asistenţă juridică prin avocat?

DA/NU DA/NU

*) – punctul II „Asistenţa juridică”, câmpul al doilea se modifică şi va avea următorul cuprins:

„Doresc/Nu doresc acordarea de asistenţă juridică prin avocat desemnat din oficiu.”

III.Date privind victima violenţei domestice

Numele:	Prenumele:
Locul şi data naşterii	Cetăţenia
Sexul: F/M
Prenumele tatălui	Prenumele mamei
Act de identitate: CI/BI/Paşaport	Serie ………….. nr. …………..
CNP
Adresa¹: Doreşte să rămână secretă? DA/NU
Telefon²: Doreşte ca numărul să rămână secret? DA/NU

¹ Dacă victima declară că doreşte să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuieşte în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citaţiile şi celelalte acte de procedură.

² Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanţia că va putea primi citaţiile şi celelalte acte de procedură.

IV.Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)

Numele:	Prenumele:
Locul şi data naşterii	Cetăţenia
Sexul F/M
Prenumele tatălui	Prenumele mamei
Adresa
Telefon

V.Relaţia dintre victima violenţei domestice şi persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecţie (pârât)

1.Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamaţie etc. împotriva aceleiaşi persoane? DA/NU

În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.

2.Ştiţi dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracţiune sau contravenţie? DA/NU

În caz afirmativ, indicaţi, dacă ştiţi, instanţa la care se află dosarul şi numărul acestuia.

3.Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?

4.Situaţia familială – persoane care convieţuiesc în locuinţă

Numele şi prenumele	Data naşterii	Gradul de rudenie

VI.Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecţie

1.Relatarea faptelor şi locul desfăşurării lor

2.Ce alte acte de violenţă s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?

3.A avut loc vreun act de violenţă în prezenţa minorilor?

4.Există vreo situaţie de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luaţi fără drept de pârât?

5.Pârâtul deţine arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?

6.Există martori la faptele descrise?

7.Ce alte probe pot susţine declaraţiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)

8.Aţi beneficiat anterior de o hotărâre judecătorească privind emiterea unui ordin de protecţie? DA/NU

NOTĂ:

Dacă la pct. 8 răspunsul a fost DA, menţionaţi hotărârile judecătoreşti privind emiterea ordinului de protecţie şi precizaţi, după caz, numărul hotărârilor şi durata valabilităţii ordinului de protecţie, după cum urmează:

„hotărârea judecătorească nr. …………… din data de ……………………, emisă de către …………………………….. (instanţa care a pronunţat hotărârea judecătorească), cu valabilitate ………………………… (durata de valabilitate a ordinului de protecţie). Ordinul de protecţie emis a fost respectat DA/NU.”

VII.Asistenţa medicală a victimei

1.Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU

2.A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU

3.Deţine certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU

În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.

În caz negativ, se vor indica centrul medical şi data consultului medical.

VIII.Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecţie

a) evacuarea temporară a pârâtului din locuinţă, indiferent dacă acesta este titularul dreptului de proprietate;	DA/NU
b) reintegrarea victimei şi, după caz, a copiilor în locuinţa familiei;	DA/NU
c) limitarea dreptului de folosinţă al pârâtului, dacă este posibil, doar asupra unei părţi a locuinţei comune, astfel încât pârâtul să nu vină în contact cu victima;	DA/NU
d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanţe minime determinate faţă de victimă; d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanţe minime determinate faţă de copiii victimei sau faţă de alte rude ale acesteia; d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanţe minime determinate faţă de reşedinţa, locul de muncă sau unitatea de învăţământ a persoanei protejate; În caz afirmativ, se vor menţiona datele de identificare a acestor locuri.	DA/NU DA/NU DA/NU
e) interdicţia pentru pârât de a se deplasa în anumite localităţi sau zone determinate pe care victima le frecventează ori le vizitează periodic; În caz afirmativ, se vor identifica aceste localităţi şi zone.	DA/NU
f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin corespondenţă sau în orice alt mod, cu victima;	DA/NU
g) obligarea agresorului de a preda poliţiei armele deţinute;	DA/NU
h) încredinţarea copiilor minori sau stabilirea reşedinţei acestora; În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele şi data naşterii copiilor, persoana către care se propune încredinţarea.	DA/NU
i) suportarea de către pârât a chiriei şi/sau a întreţinerii pentru locuinţa temporară unde victima, copiii minori sau alţi membri ai familiei locuiesc ori urmează să locuiască din cauza imposibilităţii de a rămâne în locuinţa familială. În caz afirmativ, care este suma considerată necesară şi ce reprezintă?	DA/NU

IX.Alte măsuri

1. Victima are o activitate remunerată? În caz afirmativ, se va indica, cu aproximaţie, suma pe care o primeşte.	DA/NU
2. Pârâtul are loc de muncă sau desfăşoară o activitate remunerată? În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o primeşte, dacă se cunoaşte.	DA/NU
3. Există alte surse de venituri ale familiei? În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaşte.	DA/NU

X.Alte precizări considerate ca relevante